転倒・骨折・介護予防のために。転倒予防について

転倒予防のガイドライン/海外の事例から

1. はじめに

高齢化社会では、骨粗鬆症によって骨の強度が低下し、骨折しやすい人が増えています。大腿骨頸部骨折や脊椎推体骨折などは、体を動かすのが難しく入院生活を余儀なくされ、寝たきりになる可能性がある怖い骨折です。これらの骨折は、ちょっとした自己転倒がきっかけで起こることが多く、転倒予防の重要性が海外でも注目されています。ここでは、米国および英国の老年医学会が中心となって作成した転倒予防のガイドラインを紹介します。

2. 背景

欧米諸国でも、高齢者の転倒は深刻な問題です。転倒は、一般的に様々な病的な危険因子や環境などが相互に作用しあって起こると考えられます。健康な人であっても、65歳以上の人口の35〜40%が1年間のうちに1度は転倒すると言われています。病院や自宅で介護を受けている人の転倒率は、さらに高くなります。また、転倒した人の約5%は病院での治療が必要で、米国では、65歳以上の全医療費の約6%が転倒に関わるものです。また、不慮の事故による死亡は、死因別で第5位ですが、不慮の事故死のうち2/3が転倒によるものです。そのうちの75%は65歳以上であり、これは65歳以上の死亡率の13%に当たるという驚くべき事実があります。近年では、転倒後の体力的なダメージのみならず、“転倒後不安症候群”と呼ばれる精神的な影響についても報告されており、高齢者が社会復帰できない一つの要因と考えられています。

3. 危険因子

転倒危険因子については様々な研究がありますが、大きく分けて、内因性(筋力低下、歩行障害、視力障害、バランス不良、認知障害など)、外因性(外力、薬剤の副作用など)、環境因子(床、照明など)があります。
主な内因性危険因子を解析した研究結果では、危険性のランキングは、筋力低下、転倒歴、歩行障害、バランス障害、装具(杖)使用、視力障害、関節炎、ADL障害、抑うつ状態、認知障害、80歳以上の順でした。これらの危険因子が複雑に相互的、協同的に作用することによって、転倒の危険性が劇的に増加するといわれています。社会生活を行っている高齢者の反復転倒率は、危険因子が1つの場合は10%ですが、4つ以上になると約70%に跳ね上がります。

4. ガイドライン

ガイドラインは、多くの研究に基づいて、転倒にかかわる危険因子や転倒を未然に減少させる可能性がある転倒予防活動(以下、介入と呼ぶことにします)を解析しています。そして、エビデンスに基づく科学的根拠の高いものから順にクラスI〜IVに分け、これに基づいて介入の推奨度をAからDまでにランクづけしています。

5. 転倒経験患者およびハイリスク高齢者の評価

高齢者の危険因子を理解し、有効な介入(転倒予防活動)を提供するための手順は以下の通りです。

  1. 過去1年間の転倒の有無をチェック。
  2. 一度転倒した高齢者には、上肢を使わず椅子から立ち上がって、いくつかの速度で歩かせ、元の場所に戻る動作の中に、困難さや不安定感がなければ、それ以上の評価は必要ない。
  3. テストで不安定性を認めた場合、過去1年間の転倒回数を調査し、適切な臨床家により歩行やバランスの状態を評価し、必要あれば老年病医などの専門家に紹介する。
  4. 転倒を評価するための項目には、転倒の状況調査、服薬状況、急性あるいは慢性疾患の問題、活動レベル、視力検査、歩行ならびにバランス、下肢の関節機能・末梢神経、精神状態、脳機能、心機能などがあります。

6. 転倒予防への多因子介入ならびに単一介入

実際に転倒予防への介入にはどのようなものが、どの程度推奨されているのでしょうか。多因子介入と単一介入に分けて、それぞれの介入がどの程度推奨されているか、調査しました。

●多因子介入
高齢者を以下の1)〜3)の3つのグループに分けて、それぞれのグループの多因子介入とその推奨度(A〜D)を、以下に示します。

1) 通常の社会生活を営んでいる(大多数)グループへの介入
歩行訓練ならびに適切な補助具の使用(B)、投薬内容の変更、特に向精神薬(B)、バランストレーニングなどの運動プログラム(B)、起立性低血圧治療(B)、不整脈を含む心血管系疾患治療(D)
2) 長期療養施設入所者グループへの介入
スタッフ教育(B)、歩行訓練ならびに適切な補助具の使用(B)、投薬内容の変更、特に向精神薬(B)
3) 急性期病院入院中グループへの介入
急性期病院入院中の場合は不十分なエビデンスしかなく、十分な研究はなされていません。

●単一介入

ア) 運動:運動の利点に関する報告はありますが、委員会として推奨できる運動の形態までは決定できていません。しかしキーポイントとして、・バランス訓練のエビデンスが最も信頼性が高い、抵抗運動やエアロビクスはエビデンスに乏しい、最適な運動のタイプや強度に関するデータはわずかしかない(B)、・転倒を繰り返す高齢者が継続的な効果を得るためには継続的な訓練が必要(B)、・さらに研究が必要だが太極拳はバランス運動として推奨できる(C)、・長期療養患者に対する単独の運動療法はエビデンスがない、などがあります。また、運動療法が転倒予防に効果がみられないエビデンス例では、・比較的若い元気な高齢者の荷重運動と2年以上にわたるサプリメントの服用、・社会生活を営んでいる高齢者に対するコンピューター化されたバランストレーニング、・高齢男性のいわゆる老化体操プログラム、などがあります。
イ) 環境改善:転倒リスクが高い退院時期に、屋内設備の評価は考慮すべきである(B)、その他の時期に屋内の設備を改善しても転倒予防の有用性はない(クラスI)。
ウ) 投薬:どのような状況でも、向精神薬の服用と転倒は密接な関係があり、ベンゾジアパゼムは長時間作用型と短時間作用型では転倒リスクに差はない(クラスII)。
エ) 補助具:ベッドアラームや歩行器やヒッププロテクターの有用性は示されているものの、これらの単独使用が転倒を予防するという直接的な効果は証明されていない。杖や歩行器については、転倒予防としてはエビデンスは高くない(クラスIV)。ヒッププロテクターは、転倒ハイリスク患者の大腿骨頸部骨折の予防には貢献しているが、転倒そのものを予防する効果はない(クラスI)。
オ) 行動、教育プログラム:多因子介入の研究では、行動および教育プログラムは有用性が示されていますが、単独介入では転倒減少には至っていません(B)。

7. 最後に

以上、米国の転倒予防ガイドラインを紹介しましたが、ガイドライン委員会ではまだまだ未解決の事項について、最新の答えを見つけるために動き続けています。“転倒予防のエビデンスと介入の有用性”という巨大なテーマを解決するには、莫大な人的・時間的・空間的・経済的負担が予測され、わが国でも国家レベルで行われる問題です。

(監修/木村明彦:時計台病院 整形外科 部長・副院長)

後援:日本骨粗鬆症学会 (C)yutakanahone-suishin-iinkai