転倒・骨折・介護予防のために。転倒予防について

骨粗鬆症ガイドラインと転倒予防/薬物治療のエビデンス

1. 骨粗鬆症のガイドライン

わが国の骨粗鬆症のガイドラインには、1998年厚生省長寿科学総合研究─骨粗鬆症研究班─のワーキンググループによって作成され、その4年後に改定された「骨粗鬆症の治療(薬物療法)に関するガイドライン─2002年度改訂版─」があります。このガイドラインには、骨粗鬆症の予防と治療の目標は骨折の防止である、と明記されています。転倒は骨折危険因子の一つとして取り上げられており、骨量がすでに低下している高齢者では骨量維持と並んで転倒防止が重要である、と書かれています。

2. 転倒予防のエビデンス

このガイドラインによると、転倒の危険因子は、身体機能に関連したものだけでもいろいろな因子があります。地域在宅高齢者を5年間追跡した研究では、過去1年間の転倒経験と自由歩行速度が、特に強い転倒予知因子であることがわかりました。そして、専門外来や教室で転倒予防策を実施した結果、6ヶ月で身体的危険因子が改善され、転倒に対する恐怖感も減少したと報告しています。

転倒の減少にポイントをおいた研究は数多くあります。それによると、転倒予防策を行った場合の転倒減少率は、運動訓練で10%、バランス訓練で17%、筋力強化とバランス改善プログラムで20%や35%、太極拳で49%、家庭環境因子の修正で36%、向精神薬中止で66%となっています(表)。包括的プログラムでは、転倒減少率はそれぞれ12%、21%、27%、38%となっています。ただ残念なことに、これらの研究でも、骨折率の減少は報告されていません。

3. 薬物治療のエビデンス

ガイドラインでは、骨粗鬆症治療薬の骨折予防についても数多く紹介しています。ここでは、骨折予防にエビデンスのある薬剤を、メタアナリシス(過去に独立して行われた複数の臨床研究のデータを統合して統計を行う手法)の結果を加えて、紹介します。

  1. カルシウム製剤
    Reckerは、女性197例の研究で、1日1,200mgのカルシウム製剤の投与で、既存骨折のある人では新しい脊椎骨折が減ったという結果を得ています。しかし、既存骨折のない人では、差は見られませんでした。また、この研究を含む5つの研究を解析した結果では、脊椎骨折予防について差は見られませんでした。
  2. エストロゲン製剤
    長い間欧米では、エストロゲン製剤によるホルモン補充療法は、閉経後骨粗鬆症で最初に行われる薬物治療でした。ガイドラインには、22試験565例を解析した結果、非脊椎骨折を27%減少させるという研究が載っていますが、さらに厳密に評価すると、骨折予防効果は傾向にとどまるという研究もあります。初の大規模臨床試験では、ホルモン補充療法は大腿骨頸部骨折と脊椎骨折を34%、他の部位の骨折を23%減少させることが証明されました。しかし、同時に乳がんと心血管系障害のリスクも増大することがわかり、高齢期の骨折予防のための長期使用はすすめられていません。
  3. カルシトニン製剤
    エビデンスは2つ引用されていますが、そのうちのより大規模な試験では、投与量と骨折減少の相関性が見られず、全体の整合性に問題がありました。メタアナリシスでは、カルシトニン製剤全体で脊椎骨折は54%減少しましたが、非脊椎骨折に関しては有意な差はありません。
  4. 活性型ビタミンD3製剤
    活性型ビタミンD3製剤は、骨粗鬆症のうちでもカルシウム不足になるような人への投与が奨められています。骨密度増強効果はビスフォスフォネート等より低いのですが、骨折予防効果は脊椎骨折で認められています。わが国で行われたOrimoの試験では、脊椎骨折は1/3以下に減少しています。
    ガイドラインでは、活性型ビタミンD3は、筋力増強効果や認知機能の改善によって転倒頻度を減らすという可能性も、取り上げています。つまり、ビタミンDには骨粗鬆症と転倒という、骨折の2大要因を同時に改善できる可能性があるあるわけで、薬剤としての再評価が待たれます。
  5. ビタミンK2製剤
    ガイドラインでは、ビタミンK不足が予想される例などに適するとしています。ビタミンK2製剤を骨粗鬆症に使用しているのは日本だけなので、エビデンスはまだ十分とはいえません。
  6. ビスフォスフォネート剤

    1. エチドロネート
      わが国での研究で、エチドロネートは脊椎骨折発生率を減少させることが示されています。海外にも多くのエビデンスがあり、それらのメタアナリシスによると、脊椎骨折を37%減少させるという結果になっていますが、非脊椎骨折では減少は見られていません。
    2. アレンドロネート
      骨折予防効果については、多数の臨床的根拠があり、臨床データが最も充実しているといわれます。メタアナリシスでは、5-40mg/日の投与で脊椎骨折が48%減少、非脊椎骨折でも10-40mg/日の投与で49%減少となっていますが、わが国で承認されている5mg/日投与では非脊椎骨折の予防効果は傾向にとどまっています。
    3. リセドロネート
      これも多数の臨床的根拠があり、メタアナリシスで脊椎骨折で36%の減少、非脊椎骨折で27%減少しています。大規模試験でも70歳以上の女性全体で約30%大腿骨頸部骨折が減少しており、本骨折の予防効果を初めて明確に示したことが紹介されています。
  7. ラロキシフェン製剤
    ラロキシフェン製剤は、ガイドライン改訂時にはわが国では未承認でしたが、高レベルのエビデンスが豊富です。メタアナリシスでは、脊椎骨折が40%減ったという結果ですが、非脊椎骨折では差は認められませんでした。本剤は選択的エストロゲン受容体モジュレーターですが、エストロゲンと比較して安全性は高くなっています。
  8. ヒッププロテクターは予防に有効か?
    ヒッププロテクターは予防に「有効である(グレードA)」となっています。しかし、一般の人が受け入れるには、使用時の不快感や使いにくさなどの問題が残っています。
(監修/原田 敦先生:国立長寿医療センター機能回復診療部部長)
後援:日本骨粗鬆症学会 (C)yutakanahone-suishin-iinkai